Zachłystowe zapalenie płuc – bezpieczne karmienie

Kaszel podczas posiłku, krztuszenie się, mokry głos po wypiciu wody albo nawracające infekcje płuc mogą wskazywać na dysfagię, rozumianą jako zaburzenia połykania. Nie zawsze jednak problem jest widoczny. U części pacjentów dochodzi do tak zwanej cichej aspiracji, czyli przedostawania się pokarmu, płynu lub śliny do dróg oddechowych bez wyraźnego kaszlu (Simpson i in., 2023; Ramsey i in., 2005).

Bezpieczne karmienie nie polega wyłącznie na wolniejszym podawaniu jedzenia. Znaczenie mają także pozycja przy jedzeniu, poziom czujności pacjenta, konsystencja posiłku, higiena jamy ustnej oraz sposób pomocy udzielanej przez opiekuna. U osoby z rozpoznaną dysfagią najważniejsze są indywidualne zalecenia logopedy, lekarza i dietetyka.

Czym jest zachłystowe zapalenie płuc?

Zachłystowe zapalenie płuc, nazywane także aspiracyjnym zapaleniem płuc, jest infekcją rozwijającą się po przedostaniu się do dolnych dróg oddechowych materiału zawierającego bakterie. Mogą to być między innymi:

• ślina i wydzielina z jamy ustnej,
• jedzenie,
• napoje,
• treść cofająca się z żołądka (Simpson i in., 2023).

Samo zakrztuszenie nie oznacza jeszcze, że rozwinie się zapalenie płuc. Dysfagia zwiększa ryzyko, ale zwykle współistnieją również inne czynniki, takie jak zła higiena jamy ustnej, osłabienie stanu odporności, zależność od drugiej osoby podczas karmienia, osłabienie odruchów, czy obniżony poziom świadomości.

Kto jest szczególnie narażony?

Ryzyko zachłyśnięcia i późniejszych powikłań może być większe u osób:

• po udarze mózgu,
• z chorobą Parkinsona,
• z demencją,
• po urazach mózgu,
• z chorobami nerwowo-mięśniowymi,
• z obniżoną świadomością lub znaczną sennością,
• mających trudności z samodzielnym jedzeniem,
• z niesprawnym uzębieniem lub źle dopasowaną protezą,
• z zalegającymi resztkami jedzenia w jamie ustnej,
• z nawracającymi infekcjami dróg oddechowych.

Po udarze zaleca się wczesne przesiewowe badanie połykania, ponieważ rozpoznanie dysfagii i wdrożenie odpowiedniego postępowania może ograniczyć ryzyko zapalenia płuc oraz innych powikłań.

Objawy, które mogą wskazywać na problemy z połykaniem

Do niepokojących sygnałów należą:

• kaszel lub krztuszenie się podczas jedzenia i picia,
• zmiana głosu na mokry, bulgoczący lub zachrypnięty po przełknięciu,
• duszność albo przyspieszenie oddechu podczas posiłku,
• łzawienie oczu podczas przełykania,
• wielokrotne przełykanie jednej porcji,
• długie przetrzymywanie pokarmu w ustach,
• pozostawanie jedzenia w policzkach,
• wyciekanie śliny, płynu lub pokarmu z ust,
• znaczne wydłużenie czasu posiłku,
• unikanie określonych produktów,
• niewyjaśniona utrata masy ciała,
• nawracające infekcje płuc.

Brak kaszlu nie wyklucza aspiracji. Materiał może przedostawać się do dróg oddechowych bez widocznej reakcji obronnej, dlatego powtarzające się infekcje płuc albo pogarszająca się tolerancja posiłków wymagają specjalistycznej oceny.

Zachłystowe zapalenie płuc – profilaktyka podczas posiłku

Nie istnieje jedna metoda, która całkowicie eliminuje ryzyko zachłyśnięcia. Najskuteczniejsza profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc jest wielokierunkowa i obejmuje ocenę połykania, higienę jamy ustnej, właściwe karmienie, odpowiednią pozycję oraz dostosowanie pokarmów i płynów do potrzeb konkretnej osoby.

1. Nie karm osoby bardzo sennej

Przed rozpoczęciem posiłku sprawdź, czy pacjent:

• jest przytomny i reaguje na polecenia,
• potrafi utrzymać głowę w stabilnej pozycji,
• oddycha spokojnie,
• nie jest nadmiernie zmęczony,
• nie ma w ustach resztek poprzedniego posiłku.

Nie należy podawać jedzenia ani napojów osobie, której poziom świadomości wyraźnie się obniżył. Jeżeli pacjent jest senny, ma trudności z wybudzeniem albo nie potrafi kontrolować pozycji głowy, posiłek należy przerwać i skonsultować dalsze postępowanie z personelem medycznym.

2. Zadbaj o stabilną pozycję przy jedzeniu

Najczęściej zalecana pozycja przy jedzeniu to stabilny siad możliwie zbliżony do pionowego:

• tułów wyprostowany i podparty,
• miednica dosunięta do oparcia,
• stopy oparte na podłodze lub podnóżku,
• głowa ustawiona w linii środkowej,
• barki rozluźnione,
• stolik i naczynia na odpowiedniej wysokości.

Pacjent nie powinien jeść w pozycji leżącej ani z głową odchyloną do tyłu. Po zakończeniu posiłku zazwyczaj zaleca się pozostanie w pozycji pionowej przez około 30 minut, szczególnie gdy występuje refluks lub cofanie treści pokarmowej.

Czy podczas jedzenia należy pochylić brodę?

Nie u każdego. Strategia polegająca na lekkim skierowaniu brody do mostka może poprawiać bezpieczeństwo przełykania u części pacjentów, ale nie działa jednakowo w każdym rodzaju dysfagii. Pozycje kompensacyjne powinny być dobierane indywidualnie, na podstawie badania funkcji połykania. Samodzielne wprowadzenie pozycji „broda do klatki piersiowej” nie daje gwarancji ochrony przed aspiracją.

3. Podawaj małe porcje i nie przyspieszaj pacjenta

Podczas karmienia:

• Podaj jedną małą porcję.
• Poczekaj na jej przełknięcie.
• Sprawdź, czy w ustach nie pozostało jedzenie.
• Dopiero wtedy podaj kolejną porcję.

Nie wkładaj kolejnej łyżki do ust, zanim pacjent nie połknie poprzedniej. U części osób konieczne jest dwu- lub kilkukrotne przełknięcie jednej porcji. Łyżeczkę podawaj od przodu i pozwól pacjentowi samodzielnie zebrać pokarm wargami. Nie ocieraj jej gwałtownie o górne zęby i nie wlewaj jedzenia do ust osoby, która nie jest gotowa do przełknięcia (Langmore i in., 1998).

4. Ogranicz rozpraszanie uwagi

W czasie posiłku warto:

• wyłączyć telewizor,
• ograniczyć rozmowy,
• nie zadawać pytań w chwili przełykania,
• zapewnić spokojne tempo,
• pozwolić pacjentowi odpocząć, gdy pojawia się zmęczenie.

Jednoczesne mówienie, oddychanie i przełykanie może być szczególnie trudne dla osoby z chorobą neurologiczną lub niewydolnością oddechową.

5. Nie zmieniaj samodzielnie konsystencji płynów

Zagęszczanie napojów może ograniczać aspirację podczas pojedynczego przełknięcia u niektórych pacjentów, ale nie oznacza to automatycznie mniejszego ryzyka zapalenia płuc. Płyny zagęszczone mogą być gorzej akceptowane, ograniczać ilość wypijanych napojów i zwiększać ryzyko odwodnienia. Stosowanie ich powinno wynikać z indywidualnej oceny połykania (Sjögren i in., 2008). Więcej o doborze konsystencji napojów piszę we wpisie zagęszczanie płynów dla seniora.

6. Nie zakładaj, że słomka jest zawsze dobra albo zawsze zła

Słomka może przyspieszać napływ płynu i utrudniać kontrolowanie objętości łyku. U innych pacjentów może jednak ułatwiać spożywanie płynów i utrzymanie odpowiedniej pozycji głowy.

Narzędzia i naczynia ułatwiające przyjmowanie pokarmów powinny być dobrane do możliwości chorego przez specjalistę.

7. Dbaj o higienę jamy ustnej

Higiena jamy ustnej jest jednym z najważniejszych, a często pomijanych elementów profilaktyki zachłystowego zapalenia płuc. Jeżeli bakterie obecne na zębach, języku, protezie i błonach śluzowych zostaną zaaspirowane wraz ze śliną, mogą przedostać się do dolnych dróg oddechowych. Badania wskazują na związek między złą higieną jamy ustnej a ryzykiem aspiracyjnego zapalenia płuc. Regularna pielęgnacja może zmniejszać ilość potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów (Khadka i in., 2021).

Podstawowe zasady obejmują:

• szczotkowanie zębów, dziąseł i języka co najmniej dwa razy dziennie,
• dokładne czyszczenie protez,
• wyjmowanie protez na noc, jeżeli takie jest zalecenie stomatologa,
• usuwanie resztek jedzenia po posiłku,
• nawilżanie suchej jamy ustnej,
• regularne kontrole stomatologiczne (van der Maarel-Wierink i in., 2013).

Co zrobić, gdy pacjent kaszle podczas jedzenia?

Jeżeli podczas posiłku pojawi się kaszel:

• Przestań podawać jedzenie i picie.
• Pozostaw pacjenta w pozycji pionowej.
• Pozwól mu samodzielnie kaszleć.
• Oceń głos, oddech i poziom zmęczenia.
• Sprawdź, czy w jamie ustnej nie pozostały resztki pokarmu.
• Nie wznawiaj posiłku, jeśli kaszel, duszność albo zmiana głosu się utrzymują.

W razie zadławienia (zablokowania dróg oddechowych) działaj natychmiast: udziel pierwszej pomocy i zadzwoń pod numer alarmowy 112.

Kiedy przerwać posiłek?

Posiłek należy przerwać, gdy pojawia się:

• powtarzający się kaszel lub krztuszenie,
• wyraźna duszność,
• zmiana koloru skóry lub ust,
• mokry, bulgoczący głos,
• nagła senność,
• niemożność przełknięcia,
• narastające zaleganie jedzenia w ustach,
• znaczne łzawienie,
• osłabienie albo utrata kontaktu,
• wyraźne pogorszenie oddychania.

Jednorazowy kaszel nie zawsze oznacza aspirację, ale nawracające objawy wymagają oceny połykania.

Kiedy skontaktować się z lekarzem?

Pilnej konsultacji medycznej wymaga pojawienie się po posiłku lub epizodzie zachłyśnięcia:

• duszności,
• gorączki,
• nasilającego się kaszlu,
• bólu w klatce piersiowej,
• przyspieszonego oddechu,
• wyraźnego osłabienia,
• zaburzeń świadomości,
• spadku saturacji, jeśli jest mierzona,
• sinienia ust lub twarzy.

Podsumowanie

Profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc nie polega na zastosowaniu jednej pozycji ani na automatycznym zagęszczaniu każdego napoju. Najważniejsze jest połączenie kilku działań:

• rozpoznania zaburzeń połykania,
• indywidualnego planu żywienia,
• stabilnej pozycji przy jedzeniu,
• spokojnego tempa karmienia,
• właściwej konsystencji posiłków,
• codziennej higieny jamy ustnej,
• obserwowania objawów ostrzegawczych (Dziewas i in., 2021).

Jeżeli pacjent regularnie kaszle podczas posiłków, długo przeżuwa, przetrzymuje jedzenie w ustach, ma mokry głos po piciu albo przechodzi nawracające infekcje płuc, warto przeprowadzić specjalistyczną ocenę połykania.

Umów ocenę połykania

Nawracające krztuszenie się przy posiłkach to pilny sygnał: im szybciej wiadomo, co dokładnie dzieje się przy połykaniu, tym mniejsze ryzyko powikłań. Diagnozę i terapię dysfagii prowadzę wyłącznie stacjonarnie: w gabinecie lub podczas wizyty domowej; ocena bezpieczeństwa połykania wymaga bezpośredniej obserwacji, dlatego nie prowadzę jej online.

LogoReha – Klaudia Czubocha · Warszawa Bemowo · +48 511 646 207

Zadzwoń: +48 511 646 207 · napisz e-mail: kontakt@logoreha.pl · sprawdź cennik wizyt lub umów wizytę.

O autorce

Klaudia Czubocha, logopeda kliniczny, absolwentka Uniwersytetu Warszawskiego (Logopedia Ogólna i Kliniczna). Na co dzień pracuje z dorosłymi pacjentami neurologicznymi w Oddziale Neurologii i Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie. Poznaj moje kwalifikacje

Powiązane strony

• Terapia dysfagii u dorosłych, Warszawa
• Logopeda po udarze, Warszawa
• Wizyty domowe

Bibliografia

• Alghadir, A. H., Zafar, H., Al-Eisa, E. S., & Iqbal, Z. A. (2017). Effect of posture on swallowing. African Health Sciences, 17 (1), 133–137. https://doi.org/10.4314/ahs.v17i1.17
• Dziewas, R., Michou, E., Trapl-Grundschober, M., Lal, A., Arsava, E. M., Bath, P. M., Clavé, P., Glahn, J., Hamdy, S., Pownall, S., Schindler, A., Walshe, M., Wirth, R., Wright, D., & Verin, E. (2021). European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. European Stroke Journal, 6 (3), LXXXIX–CXV. https://doi.org/10.1177/23969873211039721
• Hansen, T., Beck, A. M., Kjaersgaard, A., & Poulsen, I. (2022). Second update of a systematic review and evidence-based recommendations on texture modified foods and thickened liquids for adults (above 17 years) with oropharyngeal dysphagia. Clinical Nutrition ESPEN, 49, 551–555. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2022.03.039
• Kaneoka, A., Pisegna, J. M., Saito, H., Lo, M., Felling, K., Haga, N., LaValley, M. P., & Langmore, S. E. (2017). A systematic review and meta-analysis of pneumonia associated with thin liquid versus thickened liquid intake in patients who aspirate. Clinical Rehabilitation, 31 (8), 1116–1125. https://doi.org/10.1177/0269215516677739
• Khadka, S., Khan, S., King, A., Goldberg, L. R., Crocombe, L., & Bettiol, S. (2021). Poor oral hygiene, oral microorganisms and aspiration pneumonia risk in older people in residential aged care: A systematic review. Age and Ageing, 50 (1), 81–87. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa102
• Langmore, S. E., Terpenning, M. S., Schork, A., Chen, Y., Murray, J. T., Lopatin, D., & Loesche, W. J. (1998). Predictors of aspiration pneumonia: How important is dysphagia? Dysphagia, 13 (2), 69–81. https://doi.org/10.1007/PL00009559
• Ramsey, D., Smithard, D., & Kalra, L. (2005). Silent aspiration: What do we know? Dysphagia, 20(3), 218–225. https://doi.org/10.1007/s00455-005-0018-9
• Robbins, J., Gensler, G., Hind, J., Logemann, J. A., Lindblad, A. S., Brandt, D., Baum, H., Lilienfeld, D., Kosek, S., Lundy, D., Dikeman, K., Kazandjian, M., Gramigna, G. D., McGarvey-Toler, S., & Miller Gardner, P. J. (2008). Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: A randomized trial. Annals of Internal Medicine, 148 (7), 509–518. https://doi.org/10.7326/0003-4819-148-7-200804010-00007
• Simpson, A. J., Allen, J.-L., Chatwin, M., Crawford, H., Elverson, J., Ewan, V., Forton, J., McMullan, R., Plevris, J., Renton, K., Tedd, H., Thomas, R., & Legg, J. (2023). BTS clinical statement on aspiration pneumonia. Thorax, 78 (Suppl. 1), s3–s21. https://doi.org/10.1136/thorax-2022-219699
• Sjögren, P., Nilsson, E., Forsell, M., Johansson, O., & Hoogstraate, J. (2008). A systematic review of the preventive effect of oral hygiene on pneumonia and respiratory tract infection in elderly people in hospitals and nursing homes: Effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials. Journal of the American Geriatrics Society, 56 (11), 2124–2130. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2008.01926.x
• van der Maarel-Wierink, C. D., Vanobbergen, J. N. O., Bronkhorst, E. M., Schols, J. M. G. A., & de Baat, C. (2013). Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: A systematic literature review. Gerodontology, 30 (1), 3–9. https://doi.org/10.1111/j.1741-2358.2012.00637.x

Informacja medyczna: Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje diagnozy lekarskiej ani indywidualnego badania połykania. Zalecenia dotyczące pozycji, konsystencji pokarmów, zagęszczania napojów i sposobu karmienia powinny zostać dopasowane do konkretnego pacjenta.